Портал по реабилитации детей с ДЦП

Реабилитация детей с ДЦП с точки зрения доказательной медицины

Родители, узнав, что их ребенок страдает детским церебральным параличом, чаще всего сами выбирают способы реабилитации. Посидев на родительских форумах, «переварив» чужой опыт, они интуитивно выбирают методы, которые вызывают большее доверие. И тут их энтузиазм разбивается о невозможность получить желаемое в рамках государственной помощи. Дело даже не в отсутствии нужных специалистов и средств. Родитель не может получить информацию, какие средства и методы на какой стадии и при какой форме заболевания будут наиболее эффективны. К счастью, уже существует зарубежная статистика подобного рода, и мы с радостью делимся с вами собранной информацией.

Доверять цифрам

В России нет систематического обзора, который бы четко классифицировал методы реабилитации при ДЦП с точки зрения доказательной медицины. Клинические рекомендации «Детский церебральный паралич у детей», 2016 г., перечисляет методы лечения и реабилитации, но и только. Систему реабилитации, развернутую во времени, должен создать лечащий врач на основе собственного опыта и, зачастую, в границах возможностей лечебного учреждения и стандартов лечения .

Однако время эмпирической медицины проходит и в нашей стране. И врачи, и родители нуждаются в данных, которые помогут разобраться, что в лечении ДЦП «работает», а что является данью традиции.

За последнее десятилетие доказательная база по ДЦП быстро увеличилась, предоставив клиницистам и семьям возможность более новых, безопасных и эффективных вмешательств. Когда-то основными вмешательствами были ортопедическая хирургия и нормализация движения, но сейчас большую популярность приобрели антиспазматические препараты локального действия и моторное обучение.

За последние 10 лет была принята Международная классификация функционирования., ограничений жизнедеятельности и здоровья Всемирной организации здравоохранения, которая изменила представление о вариантах вмешательства при ДЦП.

Это привело к так называемому целеориентрированному подходу, в котором целью может быть восстановление физиологических нарушений наряду с максимизацией самостоятельности детей в повседневной жизни и их участием в жизни сообщества. Способов добиться этих целей на сегодняшний день немало, но их эффективность по-прежнему находится под вопросом.

«Системный обзор вмешательств у детей с церебральным параличом: статус доказательности» за авторством австралийского ученого Ионы Новака с соавторами поставил своей целью систематически описать наилучшие имеющиеся данные для вмешательств при ДЦП. Клиницисты получили сравнительные данные по эффективности вмешательств, основанные на международных уровнях доказательности. Ссылка на перевод

Было проанализировано более 160 систематических обзоров. В итоге исследователи разделили вмешательства на уровни эффективности и доказательности в соответствии с целями, которые поставлены лечащим врачом и семьей.

Методы, отмеченные зеленым цветом: СЛЕДУЕТ ИСПОЛЬЗОВАТЬ

  • Для уменьшения мышечной спастичности:
    — ботулинический токсин (BoNT)
    — диазепам
    — селективная дорсальная ризотомия (см. текст на сайте)
  • Для улучшения и поддержания амплитуды движения лодыжки:
    — гипсование.
  • Наблюдение для поддержания целостности тазобедренного сустава.
  • Лечение движением, индуцированным ограничением, бимануальная тренировка, контекстуальная терапия, целенаправленные/функциональные тренировки.
  • Эрготерапия после ботулотерапии и домашние программы для улучшения показателей двигательной активности и/или самообслуживания.
  • Занятия фитнесом для повышения переносимости аэробных нагрузок.
  • Бисфосфонаты для улучшения плотности костей
  • Лечение пролежней для снижения риска возникновения язв
  • Противосудорожные средства.

Методы, отмеченные зеленым цветом, имеют как высокую доказательную базу, так и высокий уровень эффективности.

Исходы после вмешательств желтого цвета

Высокая доля (70%) вмешательств при ДЦП, в рамках лечения, имела более низкие уровни доказательств, подтверждающих их эффективность. Большинство авторов пришли к выводу, что необходимы исследования с более строгими условиями, чтобы поставить точку в дискуссиях по поводу эффективности и возможности рекомендовать эти методы.

Это касается таких методов, как

  • иглоукалывание;
  • алкоголь (внутримышечные инъекции для уменьшения спастичности);
  • баклофен (перорально); дантролен перорально;
  • витамин D перорально;
  • фенол (внутримышечные инъекции);
  • тизанидин перорально;
  • интратекальная терапия баклофеном (помпы);
  • AAC (альтернативные способы общения);
  • поведенческая терапия и коучинг;
  • когнитивно-поведенческая терапия;
  • коммуникационный тренинг;
  • кондуктивная педагогика;
  • вмешательство в раннем возрасте (для исходов в отношении двигательных функций);
  • электростимуляция;
  • лечение дисфагии, лечение дисфагии; фундопликация и гастростомия;
  • хирургия кисти и тазобедренного сустава;
  • иппотерапия;
  • гидротерапия;
  • интратекальная терапия баклофеном (помпы);
  • массаж;
  • ортезы;
  • терапия речевой моторики;
  • игровая терапия;
  • обработка сенсорной информации;
  • одновременную многоуровневую хирургию;
  • шоковая терапия, ориентированная на решение проблемы;
  • силовые упражнения; растяжения; метод Therasuits;
  • тренировка на беговой дорожке
  • метод Войта;
  • вибрация всего тела.

Важно отметить, что когнитивно-поведенческая терапия, вмешательство в раннем возрасте, подготовка родителей и шоковая терапия, ориентированная на решение проблемы, имеют подтверждающие доказательства хорошего качества у популяции без ДЦП.

Также важно отметить, что терапия в отношении речевой моторики и обработка сенсорной информации имеют двусмысленные данные среди популяции без ДЦП, для которых они были разработаны, и поэтому нет убедительных оснований полагать, что вмешательство будет более эффективным при ДЦП.

Красный цвет. ВМЕШАТЕЛЬСТВА НЕ РЕКОМЕНДУЮТСЯ

Было показано, что

  • краниосакральная терапия,
  • фиксация тазобедренного сустава,
  • гипербарическая оксигенация,
  • Бобат-терапия (нейроразвивающая терапия, NDT)
  • сенсорная интеграция

неэффективны у детей с ДЦП, и поэтому не рекомендуются для стандартного лечения.

Существуют эффективные альтернативы, которые нацелены на тот же эффект. К примеру, высококачественные доказательства демонстрируют, что гипсование превосходит Бобат-терапию в плане лечения контрактуры; ботулинотерапия существует в виде эффективной альтернативы Бобат-терапии для лечения тонуса, моторное обучение превосходит Бобат-терапию для улучшения функциональности.

Следование научно обоснованной клинической практике также сопряжено с трудной задачей — заставить клиницистов прекратить применять неэффективные методы лечения, к которым они привыкли. которые они «любят». Данная рекомендация включает прекращение использования остающейся популярной Боба-терапию ввиду того что по большей части доказательная база неблагоприятна.

Сравнительные таблицы рекомендованных методов

Чтобы помочь в принятии сравнительного решения на клиническом уровне среди вариантов вмешательств для достижения одного и того же желаемого исхода, авторы исследования сопоставили вмешательства, направленные на обеспечение аналогичных результатов с использованием пузырьковых диаграмм. В пузырьковых диаграммах размер круга коррелирует с объемом опубликованных доказательств. Размер круга был рассчитан с помощью количества опубликованных работ по данной теме и общего балла по уровню доказательства. Цвет кругов определяется в соответствии с системой маркировки уровня доказательств (см. таблицы со  стр. 17 и 18).

Авторы исследования подчеркивают, что с абсолютной уверенностью можно говорить только об зеленой и красной группах. Методы, включенные в желтую группу, нуждаются в дополнительных, правильно проведенных исследованиях. Родители, которые выбирают их для реабилитации своего ребенка, действуют на свой страх и риск.

Полный текст статьи

Скачать статью полностью

← Вернуться назад
Наверх ↑

Обратная связь

* - поля, обязательные для заполнения

Заказ звонка

* - поля, обязательные для заполнения

Сделать запрос:

* - поля, обязательные для заполнения