Портал по реабилитации детей с ДЦП

Детский церебральный паралич как исход мероприятий интенсивной терапии критического состояния неонатального периода

Мальцева О.С., Пшениснов К.В., Фёдорова Л.А., Бородина О.Н., Шевченко Н.А.

Согласно данным литературы, сразу после рождения 3-5% новорожденных (приблизительно 4-7 миллионов младенцев во всем мире) ежегодно требуют проведения реанимационных мероприятий (Saugstad O.D., 1998).

В структуре ранней детской инвалидности преобладают перинатальные поражения нервной системы, составляя до 60-70% (Пальчик А.Б., Шабалов В.П., 2009). В структуре детской неврологической инвалидности ведущее место занимает детский церебральный паралич (ДЦП). Заболеваемость ДЦП, по оценке различных авторов, составляет от 1,7 до 3,1 случаев на 1000 новорожденных (Акопян ТА. c соавт., 2008). К факторам высокого риска развития ДЦП относят различные осложнения в родах: преждевременные роды, слабость родовой деятельности (27%), стремительные роды (11%), кесарево сечение (9%), затяжные роды (20%), длительный безводный период (8%), ягодичное предлежание плода (7%) (Качесова В.А., 2003).С другой стороны, совершенствование реанимационной помощи новорождённым стало причиной выхаживания детей, считавшихся раньше инкурабельными.

В то же время, пребывание новорождённых в реанимационном отделении, помимо спасения жизни, приводит к воздействию неблагоприятных факторов реанимационного обеспечения и повышает вероятность неблагоприятного неврологического исхода. Таким образом, необходимо комплексное изучение перинатальных факторов риска, оказывающих негативное влияние на частоту неврологической патологии и функциональный исход.

С другой стороны, анкетирование специалистов показывает недостаточную осведомлённость педиатров о последствиях перенесённых критических состояний (Шабалов Н.П., 2004).

Цель исследования:

Улучшить взаимодействие врача-реаниматолога и родителей ребёнка, находящегося в критическом состоянии путем ретроспективного выявления факторов, влияющих на отношение матери ребенка-инвалида к медицинскому персоналу, оказывающему помощь новорожденному ребенку.

Материал и методы

В исследование включены результаты опроса 20 матерей детей-инвалидов с диагнозом «детский церебральный паралич» (ДЦП) в возрасте от 3 до11лет, проходивших лечение на реабилитационном курсе межрегиональной общественной организации «Дети-Ангелы» в мае 2017 года. Средний возраст детей составил 5,7±2,3 лет. Из них у 14 человек (70%) диагностирована спастическая форма ДЦП, в том числе у 9 человек (45%) – тетрапарез. У 4 человек (20%) диагностирована атоническая форма ДЦП, у 2 детей (10%) – сочетание хромосомной аномалии и атаксической формы ДЦП.

Анкета состояла из 15 вопросов, которые включали в себя особенности течения беременности и родов, вопросы о событиях, послуживших на взгляд матери, причиной тяжёлого состояния ребёнка, о действиях врачей, которые мать считает ошибочными, а также об источниках психологической помощи и моральной поддержки матери больного ребёнка. Все женщины согласились предоставить копии медицинских документов для подтверждения своих слов

Результаты исследования.

В представленной выборке средний вес при рождении составил 3172±1171 г, из них с экстремально низкой и очень низкой массой тела родились 3 ребёнка (15%). Средняя оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни составила 6,3±2 балла, оценку больше 7 баллов получили 15 детей (75%). Через естественные родовые пути родились 12 детей (60%), путём экстренного кесарева сечения – 6 детей (30%). Основная причина экстренной операции - слабость родовой деятельности (3 ребёнка – 15%), либо неуточнённая. Пять детей (25%) родились в специализированных перинатальных центрах, а остальные 15 (75%) – в городских непрофильных родильных домах.

Таким образом, в исследование включены дети, родившиеся преимущественно через естественные родовые пути, в городских родильных домах, с нормальной массой тела при рождении и оценкой по шкале Апгар больше 7 баллов.

Шестьдесят процентов женщин причиной тяжёлого состояния ребёнка считают события, произошедшие во время родов. Все они считают тактику ведения родов неправильной и вину за тяжесть состояния ребёнка возлагают на врачей. У всех этих женщин дети родились либо через естественные родовые пути (40%), либо путём экстренного кесарева сечения (20%).


Рисунок .1 Причины тяжелого состояния ребенка, по мнению матерей участвующих в опросе

Врачебными ошибками во время родов женщины считают:

  • Позднее оперативное родоразрешение или его невыполнение: 15% (3 человека)
  • Стимуляцию преждевременных родов, в том числе и по причине гестоза, а также пролонгирование недоношенной беременности с длительным безводным периодом: 15% (3 человека)
  • Тактику родовспоможения в принципе, без уточнения возможной ошибки: 15% (3 человека)
  • Отсутствие медицинского персонала (врача, акушерки) рядом с женщиной во время родов: 10% (2 человека)
  • Умышленно скрытую родовую травму – 10% (2 человека)

Второй по частоте (25%) причиной тяжёлого состояния ребёнка матери считают неправильные действия реаниматологов и неонатологов.
К врачебным ошибкам анестезиологов-реаниматологов и неонатологов женщины относят:

  • Тактику искусственной вентиляции лёгких: неоправданно длительную ИВЛ, или наоборот, слишком быстрый перевод ребёнка на самостоятельное дыхание: 10% (2 человека)
  • Межгоспитальные транспортировки: недостаточно бережную перевозку ребёнка или, наоборот, отсрочку транспортировки: 10% (2 человека)
  • Недостаточную интенсивную терапию неонатальной желтухи: 5% (1 человек)

Третьей по частоте (15%) причиной тяжёлого состояния ребёнка матери считают профилактические прививки, выполненные без предшествующей тщательной оценки состояния здоровья ребёнка. Из них одна женщина причиной инвалидизации ребёнка считает вакцинации против БЦЖ и гепатита В, выполненные в родильном доме; две – вакцинации на первом году жизни в соответствии с Национальным календарём прививок.

Лишь две женщины (10%) причиной тяжёлого состояния ребёнка считают исходную патологию, и только у одной из них нет претензий к работе врачей. Вторая тяжело переживает тот факт, что ей не позволяли контактировать с ребёнком в раннем неонатальном периоде. У первого ребёнка пренатально диагностирована врождённая гидроцефалия, у второго – постнатально диагностирована «спонтанная поломка гена». Третья женщина затрудняется определить причину тяжёлого состояния своего ребёнка, однако провоцирующим фактором считает прививки против гепатита В и туберкулёза, сделанные в родильном доме с её согласия

Таким образом, 85% опрошенных женщин вину за инвалидизацию ребенка возлагают на врачей, 10% - на исходную патологию ребёнка (генетическое заболевание и врождённый порок развития), 5% затрудняются ответить. Первой причиной (60%) возникновения ДЦП, спустя 3 и более года (5,3±2,5 лет) после рождения ребёнка, матери считают неправильную тактику ведения родов. Второй причиной (25%) – неверные действия реаниматологов и неонатологов, третьей (15%) - профилактические прививки, выполненные без предшествующей диагностики состояния здоровья ребёнка.

Главным источником психологической помощи и моральной поддержки 9 женщин (45%) назвали семью, мужа и родителей; 6 женщин (30%) – интернет-форум межрегиональной общественной организации «Дети-ангелы»; 3 женщины (15%) с тяжёлой ситуацией справились самостоятельно, но главным источником информации и путеводителем для них служил интернет. Одной женщине помогло чтение специализированной литературы и общение с логопедом, ещё одной – посещение Православной церкви и разговоры с батюшкой. Помимо этого,4 женщины (20%) придают важность очному общению с матерями, оказавшимися в аналогичной ситуации.


Рисунок 2. Источники психологической, материальной и информационной помощи

Обращает на себя внимание, что ни одна из опрошенных женщин не увидела во врачах источник психологической помощи и моральной поддержки.

Выводы

  1. Большинство женщин, имеющих детей с детским церебральным параличом, вину за тяжесть состояния ребёнка возлагают на врачей. Основной врачебной ошибкой они считают неправильную тактику ведения родов.
  2. Основным источником психологической помощи и поддержки для матерей детей с ДЦП, являются семья и ближайшие родственники, а также люди, оказавшиеся в аналогичной ситуации. Основными источниками информации являются немедицинские сайты интернета.
  3. Имеет место проблема взаимодействия медицинского персонала родовспомогательных учреждений и родителей детей, родившихся в критическом состоянии. Врачи недостаточно детально информируют родителей о рисках развития ДЦП, последствиях преждевременных и осложнённых родов. Вследствие этого непрофессиональные сообщества интернета более авторитетны, чем специалисты реаниматологи и неонатологи.

Практические рекомендации

  1. В случае осложнённых и/или преждевременных родов письменно информировать родителей о самом факте и возможных последствиях.
  2. Письменно информировать родителей ребенка с риском развития детского церебрального паралича о физиологических сроках нервно-психического и физического развития ребёнка с указанием максимально ранних признаков и симптомов, свидетельствующих о манифестации заболевания (создание соответствующего буклета-памятки).
  3. Обеспечить тесно взаимодействие врачей-неонатологов родильных домов и всех врачей стационаров III уровня (анестезиологов-реаниматологов, неонатологов) с целью изучения отдаленных исходов критических состояний неонатального периода.
  4. Создать краткую ОФИЦИАЛЬНУЮ форму оповещения врачей родильных домов об исходе заболевания ребёнка после его выписки из стационара III уровня.
  5. Организовать проведение в родовспомогательных учреждениях ежемесячных конференций с разбором отдалённых последствий осложнённых и/или преждевременных родов.
  6. Внедрить в работу специализированных родовспомогательных учреждений «кабинетов катамнеза» с поликлиническим приёмом профильных специалистов и возможностью обращения с детьми в постнатальном периоде с «он-лайн» консультациями в свободном доступе на официальном сайте учреждения.
← Вернуться назад
Наверх ↑

Обратная связь

* - поля, обязательные для заполнения

Заказ звонка

* - поля, обязательные для заполнения

Сделать запрос:

* - поля, обязательные для заполнения